Desnutrição Intra-uterina
O desenvolvimento intra-uterino é um período de atividade metabólica extremamente alta e acelerada, de formação de sistemas e síntese de substâncias fundamentais. A nutrição do feto depende exclusivamente da nutrição materna e por isso, problemas na alimentação da mãe afetam diretamente o crescimento do mesmo. A escassez de alimentos durante essa fase funciona como um sinalizador para o feto, alertando-o para uma vida futura de falta de nutrientes. “Assim, o feto desenvolve um metabolismo econômico, mediado por insulina, visando a uma melhor adaptação num ambiente de estresse nutricional.” As conseqüências porém não se restringem somente à gestação. Neste caso, se o déficit de nutrientes não ocorrer na vida adulta, essa adaptação adquirida causará uma maior predisposição para o desenvolvimento de diabetes. Associados a isso estão ainda outros problemas.
O Corpo e a Fome
A greve de fome é uma estratégia utilizada como pressão política por revolucionários e protestantes para chamar a atenção para sua causa. Seus efeitos morais e resultados práticos geram polêmica e são amplamente discutidos pela população e pela mídia e até marcaram períodos expressivos da história mundial. Alguns casos se destacam, como o da ativista indígena Patrícia Troncoso, que sobreviveu a um jejum de 111 dias para chamar a atenção do governo chileno (e do mundo) para o sofrimento do povo Mapuche ou Terence MacSwiney, que morreu apo 74 dias de jejum. Reservadas as particularidades de seus metabolismo, os organismos de Patrícia e Terence e de milhões de outros grevistas reagiram basicamente da mesma forma à privação de alimento.
A glucose é a fonte primária de energia para o corpo. Porém, sua reserva como glicogênio muscular pode ser esgotada em até uma hora de exercícios vigorosos e o glicogênio hepático se esgota após 12 a 24 horas de jejum. O objetivo do corpo é manter a glicemia sanguínea sempre em níveis relativamente constantes para suprir tecidos que dependem exclusivamente dessa fonte de energia, como o cérebro e as células sangüíneas.
Cerca de quatro horas após uma refeição, período durante o qual a queda da glucose sérica causa a diminuição da relação insulina/glucagon e a conseqüente quebra do glicogênio hepático inicia-se a via de gliconeogênese e a captação de glucose pelos músculos e células adiposas é diminuída, para a manutenção dos níveis plasmáticos de glucose (alimentada pela mobilização de glicogênio hepático e utilização de ácidos graxos pelo músculo e pelo fígado) Durante o jejum noturno (curto) a glicemia é mantida ¾ por glicogenólise e ¼ por gluconeogênese, quadro resultante dos efeitos do glucagon. As concentrações altas de acetil-coA e citrato mantém a glicólise inibida.
Observa-se também diminuição da síntese protéica e lipogênese, porém não há ainda proteólise ou lipólise significativa.
Nas primeiras 24 de jejum não-comçlicado é possível observar as seguintes adaptações do organismo:
- Redução da secreção e atividade de insulina
- Aumento da atividade de glucagon
- Redução do glicogênio hepático e muscular
- Menor produção de glicose
- Diminuição da tiroxina e do consumo de O2
- Redução da atividade simpática
- Diminuição do metabolismo basal
Fluxo de nutrientes após jejum de 18-24 horas
O balanço nitrogenado (BN) mede a diferença entre a quantidade de nitrogênio ingerido na forma de proteínas e a quantidade excretada na urina. Em condições normais em um adulto o BN é zero, já que não há armazenamento de nitrogênio. O seu excesso é excretado pela urina. Em casos de jejum o BN é negativo devido ao uso de parte das proteínas como fonte energética. Para entender o metabolismo protéico durante inanição, deve-se analisar também a composição da urina.
Excreção urinária de compostos nitrogenados em condições normais e no jejum prolongado (inanição).
O aumento da concentração amônia na urina reflete a adaptação do corpo para reduzir a perda muscular, bem como a diminuição da excreção total de compostos na urina. O consumo de cerca de 70 gramas de proteínas por dia indica uma perda muscular de 350 gramas aproximadamente, de um total de seis quilos É importante ressaltar que apenas 1/3 das proteínas corporais podem ser empregadas para produzir energia sem comprometer funções vitais.
No jejum prolongado o organismo adapta-se para a conservação de energia e nutrientes. Como reflexo disso, ocorre a diminuição do gasto energético em decorrência da ausência do efeito térmico dos alimentos e da diminuição dos efeitos de T3 e da massa corporal metabolicamente ativa. Também é verificado redução da intensidade de proteólise, que inicialmente alimentou a produção de glicose para o SNC. O aumento da oxidação de ácidos graxos (fonte de energia para a gliconeogênese) eleva as concentrações de acetil-coA para além da capacidade de consumo do ciclo de Krebs e aumenta a síntese de corpos cetônicos. Com o tempo, o tecido nervoso se torna mais permeável aos corpos cetônicos e cai a necessidade de glucose para oxidação.
Manifestações Fisiológicas
É interessante notar as alterações e conseqüências fisiológicas causadas pela não ingestão de nutrientes. Alguns sintomas gerais além dos evidentes baixos índices de gordura e tecido muscular são característicos dos indivíduos subnutridos e podem ser visualizados no site:
Cetoacidose:
Os corpos cetônicos derivados da degradação de ácidos graxos durante o jejum são moléculas ácidas que em concentrações elevadas podem alterar significadamente o pH sanguíneo. Na tentativa de livrar o sangue do excesso de ácido o organismo força uma respiração mais profunda e rápida (Respiração de Kussmaul: amplas e rápidas inspirações interrompidas por curtos períodos de apnéia, após as quais ocorrem expirações profundas e ruidosas, sucedidas por pequenas pausas de apnéia), reduzindo a quantidade de dióxido de carbono no sangue. Em casos mais extremos, os rins tentam auxiliar eliminando mais ácido na urina. À medida que a acidose piora, os sintomas são fraqueza, sonolência, confusão mental e náusea progressiva, podendo finalmente causar queda da pressão arterial, choque, coma e morte.
Hiperamonenia:
Com o metabolismo contante de proteínas, a capacidade do fígado de transformar amônia em uréia e do rim de eliminar a última pode não ser suficiente. O acúmulo de amônia no sangue e a consequente intoxicação por essa substancia desencadeia diversas reações no organismo, uma alteração no equilíbrio da reação da glutamato desidrogenase, depleção de alfa cetoglutarato e redução do ciclo de Krebs.
Para proteger o organismo da toxicidade da amônia, numa explicação superficial, α-cetoglutarato deve ser reduzido a glutamato pela glutamato desidrogenase e a amônia é combinada com glutamato para a síntese de glutamina pela glutamina sintetase. A glutamina é forma não tóxica de tranportar amônia, além de ser a fonte de grupos amino em varias reações de biosíntese. No caso dos músculos, o papel de transportador da amônia para o fígado é feito pela alanina.
Ambas as enzimas então presentes em altas concentrações no cérebro, e por tanto esse tecido se torna vulnerável a qualquer alteração que ocorra nesse ciclo. Altas taxas de amônia levam a um aumento na concentração de glutamina nos astrócitos cerebrais podendo causar a entrado maciça de agua dentro dessas células, caracterizando edema cerevral e aumento da pressão craniana. Os astrócitos ainda sofrem mudaças estruturais. O mRNA responsável pela tradução da proteína constituinte dos filamentos intermediários do citoesqueleto dos astrócitos, e a própria proteínas são gerados em menos quantidade nessas condições, facilitando a destruição celular.
Taxas elevadas de amônia levam a uma maior produção de lactato pelo SNC e maior atividade da fosfofrutoquinase 1 e dos transportadores de glucose, o que revela um aumento na via glicolítica. Apesar disso, quanto maior a concentração de amônia, menos é a capacidade dos neurônios de gerar energia. Isso se explica pelo fato de que o aumento das taxas de lactado não permite que o piruvato disponíveis se integre ao ciclo de Krebs. Além disso receptores ativados por glutamato que funcionam como canais de íons são hiperestimulados, causando um desequilíbrio eletrolítico que exige uma ação maior da bomba de sódio e potássio, levando a um maior gasto energético.
Nos neurônios, ocorre a síntese de glutamato nos terminais pré-sinápticos e a sua liberação na fenda sinaptica para a transmissão do impulso nervoso. No neurônio pós-sináptico o glutamano é captado e tranformado em glutamina. Esta é liberada para o espaço intertecidual e recaptada pelos neurônios pré-sinápticos. Os transportadores responsáveis por retirar o glutamato da fenda sináptica tem atividade diminuida no quadro de hiperamonemia. A manutenção do glutamato durante maior tempo na fenda sináptica aumentando a possibilidade de exitotocicidade (FELIPO e BUTTERWORTH, 2002b).
A amônia irá afetar significadamente o controle cerebral por meio dos neurotransmissores. O GABA por exemplo, é um importante neurotransmissor inibitório. Em condições de alta concentração de amônia, sua afinidade por seu receptor neuronal aumenta, causando um acúmulo de íon cálcio nos neurônios, que pode induzir a morte celular.
De maneira geral “a hiperamonemia clínica causa efeitos como alterações no ciclo sono/vigília, coordenação neuromuscular e cognição”, e pode estar relacionada com o mecanismo de fadiga central.
Desequilíbrio eletrolítico:
O desequilíbrio eletrolítico é um grave favor enfrentado por pessoas desidratadas e em jejuns prolongados. Concentrações corretas de minerais em cada compartimento são essenciais para a coordenação das atividades celulares. Qualquer fator que interfira nesse delicado equilíbrio em qualquer um de suas etapas, prejudica toda a cadeia de reações.
Entre as conseqüências do desequilibro eletrolítico estão: contrações, fraqueza e espasmos musculares, câimbras, confusão mental, letargia, convulsões, arritmia, entre outros, uma vez que a condução de impulsos nervosos e contração muscular por exemplo são mediados por passagem de íons.
Contração muscular:
Esse processo, ATP dependente, ocorre por meio do encurtamento das fibras musculares, conseqüência do deslocamento dos filamentos de actina sobre filamentos de miosina II. As unidades repetidas das miofiblilas das células musculares estriadas, os sarcômero, são compostas por actina associada a outras duas proteínas (tropomiosina e troponina), formando os filamentos delgados e filamentos espessos, de miosina II. O conjunto de miofibrilas (fibra) é envolvido por uma membrana o sarcolema, que inclui o sarcoplama, mitocôndrias e o retículo sarcoplasmático.
Os íons cálcio são os responsáveis pela atração entre os filamentos de actina e miosina, numa etapa em que essas proteínas deslizam uma sobre a outra com gasto energético. Após esse mecanismo os íons de cálcio são bombeados novamente para dentro do retículo sarcoplasmático, aguardando um novo potencial de ação e pondo fim à contração muscular.
Para uma visão mais detalhada do processo acesse:
http://www.colegiosaofrancisco.com.br/alfa/videos/contracao-muscular-3.php
Em pacientes com déficit grave de nutrientes, a produção de energia se encontra enormemente prejudicada. Assim, pode ser que não haja ATP suficiente para promover essa recapituração de cálcio, e a contração muscular ocorre de forma continuada. Entende-se dessa forma alguns dos sintomas citados anteriormente. A falência da bomba de cálcio promove o acúmulo no citoplasma (escape das mitocôndrias e do retículo endoplasmático). O cálcio promove a ativação de diversas enzimas. Estas enzimas ativadas promovem a inativação do ATP (ATPases), lise das membranas celulares (fosfolipases), lise das proteínas estruturais e das membranas (proteases) e fragmentação da cromatina (endonucleases).
O mesmo raciocínio usado acima pode ser usado para entender os efeitos do desequilíbrio entre as concentrações de sódio e de potássio, mantida pela bomba de sódio e potássio por transporte ativo. A capacidade da transmissão do impulso nervoso, nada mais que a despolarização da membrana, em neurônios está na capacidade da membrana celular de permitir concentrações diferenciadas dentro e fora da célula de determinados íons, como sódio e potássio. Com o aumento da concentração sódio na célula, se estabelece um edema intracelular, caracterizado por um acúmulo de água dentro da célula.
Hipovitaminose
Vitaminas são substâncias vitais para o funcionamento homesostático e regulação do metabolismo, mas apesar disso não são produzidas pelo organismo, pelo menos não em concentrações consideráveis. A maioria das vitaminas atua como coenzimas, se ligando a proteínas e ativando sítios enzimáticos destas, para catalisar reações de transferência de energia ou metabólicas. Indivíduos com níveis avançados de desnutrição apresentante condição de hipovitaminose, causa de diversas doenças e sintomas, em alguns casos irrevessíveis, se manifestados em tecidos como a cornéa e neurônios. Dado o grande número de vitaminas e um número maior ainda de consequencias relacionadas com o seu déficit, serão feitas apenas algumas abordagens relacionadas ao tópico.
Hipovitaminose K:
O principal papel da vitamina K é na modificação pós-translacional de vários fatores de coagulação do sangue, onde serve como coenzima na carboxilação de certos resíduos de ácido glutâmico presentes nestas proteínas para formar um aminoácido presente nos fatores de coagulação e ainda regula a deposição de cálcio na matriz óssea. A vitamina K influi, ainda, na síntese de proteínas presentes no plasma, rins e talvez outros tecidos. Como efeitos da falta de vitamina K há uma tendência a hemorragias intestinais, equimoses, epistaxes, hemorragias pós-operatórias, em geral problema relacionados com deficiência da coagulação sanguínea. É estudado que a hipovitaminose K pode estar relacionada também com hemorragias retroplacentárias de abortamentos habituais.
Hipovitaminose C:
É essencial para a síntese de colágeno, fibra principal do tecido conjuntivo uma das substancias mais abundantes no organismo. O mecanismo de síntese de colágeno é resumidamente o seguinte: “A vitamina C, ativa dentro da célula, hidroxila (adiciona hidrogênio e oxigênio) dois aminoácidos: a prolina e a lisina. Isso ajuda a formar uma molécula precursora chamada procolágeno, que é mais tarde mudada para colágeno, fora da célula.” Sem essa vitamina esse processo não ocorre. O ácido ascórbico (vitamina C) atua também na formação dos dentes e ossos, na funcionalidade do sistema imune, prevenindo gripes e infecções, e protege vasos sanguíneos. A deficiência de vitamina C causa (principalmente) a doença conhecida como escoburto, caracterizada por hemorragias nas gengivas, inchaço, dores nas articulações, feridas que não cicatrizam e pouca segurança na fixação dos dentes.
Hipovitaminose B
Tiamina: atuante no sistema cardíaco, nervoso (raciocínio) e muscular. Sua falta causa o chamado béri-béri, cujos sintomas somados aos diversos problemas causados pelo hipovitaminose dessa vitamina são: insônia, nervosismo, irritação, fadiga, depressão, perda de apetite e energia, dores no abdômen e no peito, sensação de agulhadas e queimação nos pés, perda do tato e da memória, problemas de concentração.
Riboflavina: se relaciona com o metabolismo energético (essencial na síntese de FAD) e com a saúde dos olhos, pele, boca e cabelos. Se defiente no organismo, os seguinte sintomas se manifestam: rachaduras nos cantos da boca e nariz, estomatite, coceira e ardor nos olhos, inflamações das gengivas com sangramento, língua arroxeada, pele seca, depressão, catarata, letargia e histeria.
Cobalamina: necessária para a formação dos eritrócitos, no metabolismo dos aminoácidos e ácidos nucléicos e manutenção do sistema nervoso. Sua carência se reflete em anemia e alterações neurológicas
Para saber mais sobre os efeitos da falta de vitaminas no organismo acesse: http://www.medicosdeportugal.pt/action/2/cnt_id/1166/
Saúde Mental
A descoordenação das concentrações de íons nos espaços celulares apropriados acarreta uma grande alteração na liberação de neurotransmissores e passagem de impulsos elétricos. Alterações dos neurotransmissores cerebrais podem gerar alterações na percepção e comunicação do SNC. Em função disso é possivel que pessoas antes completamente saudáveis experienciem alucinações e confusão mental. Veja o que diz Geraldo Medeiros, médico da USP:
“Existe uma sensação de bem estar e mesmo de euforia após os primeiros 3 a 4 dias, possivelmente pela intoxicação cerebral pelos corpos cetônicos. Alucinações, de curta duração, são freqüentes e visões já foram relatadas. O misticismo se exacerba e a inspiração para exposição de idéias, escrever textos, explicar teorias complexas e resolver os problemas locais e universais surge como subproduto da falta de nutrição”
Uma hidratação ineficiente, típica de pacientes anoréxicos, que se privam até mesmo da ingestão de líquidos, pode levar também à falencia renal e ao desequilíbrio eletroquimico, do qual decorre uma alteração dos batimentos cardíacos (arritimia). Há um aumento considerével no risco de convulções devido á desidratação e á acidose sanguínea pelos corpos cetônicos.
Morrer de fome... Dói?
Há uma enorme variação nas opiniões médicas a respeito desse assunto. O consenso reside no fato de que privar uma pessoas de líquido e comida causa a morte com cerca de 15 dias. A falta de fluidos corporais impede os rins de produzir quantidades necessárias de urina e paulatinamente o corpo vai sofrendo acúmulo de toxinas. Com o balanço químico do corpo interrompido ou largamente prejudicado afeta diretamente o sistema de comunicação elétrica do organismo. Finalmente o coração pára.
O caso de Terri Schiavo causou enorme comoção na mídia e uma ampla discussão entre especialista a respeito de seus sintomas durante os últimos 12 dias de sua vida, quando foi lhe negado qualquer suplemento alimentar. Aqueles que acreditam numa morte tranqüila relatam:
Dr. Linda Emanuel, fundadora do Education for Physicians in End-of-Life Care Project at Northwestern University: “pelas informações disponíveis, não é de forma alguma uma coisa horrível”... “Ela provavelmente não sente nada” (em decorrência de um estado vegetativo constante)
Dr. Sean Morrison, professor de geriatria e cuidados paliativos da Escola de Medicina do Monte Sinai em Nova Iorque: “Eles geralmente entram uma espécie de coma tranqüilo... É muito calmo, muito digno. Muito gentil.”.
Kenneth Goodman, diretor de bioetica da University of Miami School of Medicine e co-direcor da Florida Bioethics Network: “A retirada dos tubos de alimentação é uma prática comum... Logo após a negação de alimento para o cérebro, o mesmo começa a produzir substancias químicas que funcionam como um anestésico natural. Ela não está sentindo nada. O medicamento contra dor que Schiavo está recebendo é para garantir que se houver alguma dor, ela é adquadamente ministrada”
Em contrapartida, há aqueles que apontam o sofrimento de Terri, aformando que ela estava consciente e sentindo dor, apesar da falência de alguma funções cerebrais:
Dr. Lieberman, da UCLA Medical Center: “Quando o corpo está faminto, ele tem que se auto-digerir para fornecer energia para as funções vitais. A perda de peso pode atingir 50%, o que significa que Terri se tornará um esqueleto vivo. Eventualmente, seu coração e pulmões irão parar – a não ser que antes ela seja acometida por uma infecção em decorrência de sua imunidade comprometida. A privação total de alimentos é fatal de 8-12 semanas. Negando a Terri água, ela irá morrer mais cedo – talvez dentro de duas semana, após ansiedade, convulsões, queda de pressão sanguínea, confusão mental e coma. Duas semana é um longo tempo para sofrer.
Cheryl Ford, uma enfermeira que esteve empenhada em salvar a vida de Terri tem uma opinião compatível com a do Dr. Lieberman. Para ler seu relato acesse: http://cureltd.blogspot.com/2004_09_01_archive.html.
Há um caso interessante nos Estados Unidos. Enter Kelly Taylor, uma mulher de 28 anos em estado não terminal, sentiu na própria pele uma experiência semelhante a de Terri Schiavo. Veja:
"Enter Kelly Taylor, a 28-year-old woman who is not terminally ill, has ended her attempt to starve herself to death after 19 days because of the pain of the effects of starvation. Mrs. Taylor claimed that she had chosen self-starvation as the only method of suicide that would not leave her husband Richard liable for prosecution. Nevertheless, after 19 days, she said, "It has become too uncomfortable and I would not wish what I have been going through on my worst enemy." Taylor suffers from a congenital heart condition known as Eisenmenger Syndrome which, despite being labeled so by news media, is not a terminal condition. It does, however, reduce her mobility and leaves her dependent upon oxygen. She said her reason for wanting to die was that, as a disabled person, she could no longer make a "contribution" to society. Opponents of euthanasia have repeatedly pointed out that the utilitarian values which permeate modern society are likely to encourage sick and disabled persons to think of themselves as "useless" and "burdensome." At a press conference, Mrs. Taylor said, "I feel disappointed in myself. I really wanted to die and that seemed to be my only option. I regret that I have to stop what I am doing because I still want to die. But starvation, as it turns out, is very undignified." The painful and "undignified" death rejected by Mrs. Taylor, however, was inflicted successfully by Michael Schiavo and his euthanasia activist lawyer, George Felos, on Schiavo's estranged wife, Terri, both of whom insisted that Terri's death by starvation and dehydration was painless and easy. Terri was also not suffering from any terminal illness and apart from her cognitive disability, was in good health. The news media's active collusion in this deception is evident in the UK Telegraph's coverage of Mrs. Taylor's campaign to kill herself, in which it called her a "terminally ill" woman in the first sentence. The Telegraph reluctantly admits at the end of the article that Eisenmenger Syndrome is "not technically a terminal illness." During the fight to save Terri Schiavo's life, the great majority of news media dutifully called her "terminally ill" and repeated Schiavo and Felos' claims that her death was painless and easy despite the extensive regimen of pain drugs required. Earlier this year (2005), in comments on the Schiavo case, Dr. David Stevens, spokesman for the Christian Medical Association said that death by dehydration is horrific. Dr. Stevens, speaking from his 13 years experience in Africa, where the most common cause of death in children is dehydration from gastroenteritis, said, "Contrary to those that try to paint a picture of a gentle process, death by dehydration is a cruel, inhumane and often agonizing death."
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